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门诊医保是怎么报销的(生孩子用老公的医保怎么报销)

法律知识学习
2023-04-02 21:50:01
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南京律师

医保是怎么报销的文章目录：

1、实例分享：医保如何报销？报销比例是如何计算的？
2、速看！医保报销费用是怎么计算的？
3、医保怎么报？这张图全说明白了

实例分享：医保如何报销？报销比例是如何计算的？

社保知识，小龙虾每日分享第667期，欢迎关注！

人食五谷杂粮，难免有生病的时候。对于生病住院的花销，许多人并不是很了解，只知道医院算多少就是多少。

今天小编和大家分享下医保报销问题。

一、住院结算方式

目前，关于住院结算主要有四种形式。

1、医保统筹基金结算

简单地说，通过医保统筹基金进行支付。

日常我们参加医保，个人缴纳200元，单位缴纳500元。个人缴纳的200元返款进入个人账户，单位缴纳的500元则进入统筹基金。

当参保人员住院，统筹基金会按照规定替参保者支付一定的医疗费用。

2、个人账户结算

我们平时购药、挂号的时候，很多时候使用的是医保卡个人账户支付，这种结算方式称呼为个人账户结算。

3、个人现金支付

比较好理解，参保者使用个人现金进行支付医疗费用。

4、其他结算方式

比如医疗救助、大额补充、工会互助、专项补助等支付结算方式。

注意：以上四种方式，在参保者就医时，多数时一项、或者多项一起参与计算的，但不一定每个都会一起参与结算。

二、报销的常识

关于医保报销，包括住院报销、门诊报销、药店购药报销，都是存在起付线、封顶线、报销比例的。

起付线：不同地区、不同级别医院的起付线是不一样的。

比如云南曲靖住院，一级（一般社区、乡镇医院）不设起付线、二级（区级）起付线为300元、三级（省市级）医院的起付线为500元。

门诊则分别为30元、60元、90元。

只有超过起付线的费用，才能享受医保报销政策。

报销比例：正常情况下，一级、二级、三级医院的报销比例逐级递减。各地区因为经济因素的差异，报销比例也是不一样的。

比如曲靖一级医院的报销比例为60%，二级医院为55%，三级医院为50%，退休人员上浮5个百分点。

当然特殊情况下可达到90%。

注意：符合条件的转诊治理会采取更高的报销比例。

封顶线：所谓的封顶线指的是统筹基金支付的最高额度。

大病医保（二次医保）：指的是医保统筹基金支付后，个人支付过高而进行的大病医保。

比如，医保统筹基金报销后，个人支付了20万元，其中1万至10万部分可以报销60%，10万至15万报销70%，15万以上全部报销。

个人需要支付10000 40000 15000=65000元，其他135000元部分可报销。

个人自费：不在医保范围内的费用，比如服务费，丙类药品费用。

个人自理：乙类药品按照规定，医保只报销一部分，个人需要承担一部分。这部分需要个人自理。

三、举个例子

前段时间，小编胃炎，住院七天，花销了2831.36元，实际报销1644.6元。从个人角度来说，报销比例为58.08%。

从医院角度则不一样：

医院是三级乙等中医院，起付线为500元。

超过起付线部分为：2831.36-500=2331.36元。

其中132.6元为自费部分，扣除后可报销部分为2331.36-132.26=2199.1元。

实际报销比例为1644.6元，占比2199.1元的74.79%。

因为从医院角度来说，需要先扣除起付线，扣除个人自理、个人自费部分，余下的金额才可以报销！

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速看！医保报销费用是怎么计算的？

医保报销的影响因素

定点医疗机构

根据国家和北京市基本医疗保险就医管理规定，北京市医疗保险实行定点医疗制度。参保人员在本人选定的定点医院和共同的定点医院就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。参保人员突发疾病需要急诊就医时，在本市定点医疗机构发生的医疗费用可按规定医保报销。

“报销范围”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，北京市规定了基本医疗保险药品等报销范围。参保人员在定点医院发生的符合报销范围的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

医保报销公式

案例

假设：城镇在职职工小郭本年度首次门诊就医，发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品先行自付比例是10%，起付线是1800元，在社区医院就医其报销比例为90%。

报销算法：

甲类药品全部费用3000元，加上将乙类药品扣除先行自付外的其余费用4500元（乙类药品先行自付部分为5000*10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1800元的起付线，纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用，医保能够报销7700*90%=6930元。