摘要：医疗责任保险与医疗侵权责任有着密切的联系，两者相互促进、相互影响。医疗责任保险有利于减轻医院的损害赔偿责任和强化医疗侵权责任的赔偿功能，从而在一定程度上弥补侵权责任在解决医疗纠纷中的局限性。同时，医疗责任保险也可能弱化医疗侵权责任制度的事故预防功能，因而有必要正确认识医疗责任保险在实施过程中可能产生的弊端。
关键词：医疗责任保险;医疗侵权责任;损害赔偿
Abstract: The medical liability insurance has close contacts with liability for tort of medical treatment. They promote and influence each other. The medical liability insurance helps to lighten the compensation for damage responsibility of the hospital and strengthen the compensation function of the medical liability for tort, thus remedy the limitation in solving the medical dispute of liability for tort to a certain extent. Meanwhile, medical liability insurance might weaken the accidence-preventing function of medical liability for tort system too. Therefore, it is necessary to see the medical drawback that might be produced in the course of the implementation of the medical liability insurance correctly .
Keyword: Medical liability insurance; Medical liability for tort; Compensation for damage
医疗是属于高技术、高风险的职业领域，医疗职业的特殊性、疾病的复杂性和人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性。为降低医疗职业过高的风险，我们有必要建立一定的责任分散机制以减轻医疗机构和医务人员的风险和责任，而医疗责任保险无疑是较为理想的选择。对建立医疗责任保险制度的必要性，目前我们还主要是从医疗责任保险所具有的独特功能(如分散风险和责任、减轻医疗机构赔偿压力等)的角度加以论述，但对于医疗责任保险与医疗侵权责任之间的互动关系却缺乏必要关注。事实上，医疗责任保险首先是作为填补医疗机构或医生的医疗损害赔偿责任之工具而应运而生的，也正是在医疗责任保险的作用下医疗侵权责任的赔偿功能大为增强，医疗机构的抗风险的能力也随之强化;另一方面，医疗责任保险在强化医疗侵权责任的赔偿功能的同时，也可能弱化医疗侵权责任制度的事故预防功能，从而使医疗机构或医生产生道德风险，而这将影响到医疗责任保险制度的功能和运行效果。因此，对于医疗责任保险制度的可行性分析，有必要从其与医疗侵权责任的相互关系的视角中予以考察。
一、医疗责任保险的存在价值
医疗责任保险存在首先取决其自身价值和功能。简而言之，医疗责任保险有助于消除作为被保险人的医生个人或医院因医疗过失而承担经济上损失的危险;同时，在医疗侵权诉讼中保险公司的介入使医院的在举证、抗辩和赔偿方面的压力大为减轻。
1、分散医疗损害赔偿责任
侵权责任制度要求加害人对因自己的过错所致他人的损失承担损害赔偿责任，而责任自负的原则也决定了任何加害都不可能将自己的责任转嫁给他人。这就意味着医院一旦发生医疗事故，对该事故所造成的损害必须独立承担损害赔偿责任。在医疗技术水平较低、人们对医疗的依赖性不大以及人们的权利意识不高的条件下，医疗纠纷和医疗损害赔偿不会成为医院的困扰和负担。但是随着医院规模的扩大、医疗技术的进步以及人们权利意识的高涨，医疗纠纷开始成为一个社会性的问题，沉重的索赔使得医院陷入无休止的诉讼和赔偿之中。尤其是现代法律倾向于对作为弱势群体的患者的保护，举证责任的倒置、损害赔偿范围的扩大和赔偿数额增加，致使侵权责任在医疗领域中迅速扩张，医疗诉讼也随之高涨，这也使得一些医院在沉重的赔偿负担下举步维艰、寸步难行。在美国，根据统计1978年每100名医生中就有16人医疗事故被起诉，而1965年每65名医生只1人被起诉;60%的妇科医生曾被起诉，20%曾被起诉3次以上[1]。侵权赔偿金的增长更令人瞠目，1998年至1999年医疗责任纠纷判决100万美元以上案例占4.5%，一些常见的医疗损害如脑损伤、瘫痪的平均赔偿金额分别高达45万美元和25万美元[2]。即使在我国，医疗纠纷案件也逐年攀升，赔偿数额从往年的数千、数万元发展到现在的动辄十几万元、甚至几十万元。中华医院管理协会维权部对全国326所各级各类医院的调查统计显示，在326所医院中，一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷，赔偿金额6000多万元，平均每所赔偿21万元。全国县级以上医院一年的医疗纠纷索赔数额高达42亿元，已经占医院医疗收入的5.9%[3]。 2000年5月轰动一时的湖北龙风胎案赔偿数额更是高达286万，从而创下国内医疗纠纷个案的最高赔偿金额。在此种情形下，建立医疗损害赔偿的责任分担机制势在必行，而医疗责任保险无疑是较为理想的选择。
医疗责任保险具有分散责任的功效，即将集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。同时，责任保险以收取廉价的保险费而不过分加重医生个人或医院财务负担的形式，使得受害人获得补偿，将损失分散于社会，消化于无形，对双方当事人、对整个社会都是非常有利的[4]。医疗责任保险在强化医院的赔偿能力的同时也达到分散风险之目的。
2、减轻医院的诉讼压力
医疗责任保险另外一个价值是，作为被保险人的医院一旦产生纠纷而被第三人(患者)诉诸法院，作为保险人的保险公司为了自身利益必然要介入诉讼，这给医院在诉讼程序上带来诸多便利。
首先，由于医院所承担的责任直接关系到保险公司将要承担的保险责任，保险公司对医院承担的责任不会漠不关心。一旦有患者对医院提出索赔，保险公司依照责任保险单约定的抗辩与和解的控制条款，必将积极参加对患者的索赔的抗辩，从而使得医院在举证、抗辩和赔偿方面的压力大为减轻。同时，保险人参与诉讼，也分担了索赔抗辩的诉讼费用。
其次，现代责任保险的发展，已经将抗辩第三人的索赔之责任交给了责任保险人，而使其负有为被保险人的利益进行索赔抗辩的义务。受害人提出的索赔若有一项属于保险责任范围，保险人必须承担抗辩的义务。在此体制下，被保险人在抗辩第三人的索赔方面，享受到了免受诉讼拖累的利益。而且，愈来愈多的立法对受害人直接起诉责任保险人的权利予以充分肯定，例如汽车责任保险的第三人对保险人的直接请求权，这又使得致人损害而负有责任的被保险人几乎置身于索赔诉讼之外[5]。如果我国的医疗责任保险也直接赋予患者对保险公司的直接请求权，一方面可以真正发挥责任保险保护第三人的功能，另一方面也使得作为被保险人的医院置身于医疗赔偿诉讼之外而专注于自身的业务
二、侵权责任在医疗诉讼中的缺陷及其弥补
侵权责任最基本的机能是使加害人就其侵权行为所生的损害付赔偿责任，其目的在使被害人的损害能获得实质、完整迅速的填补[6]。因此，侵权责任的首要功能就弥补损失，维护被害人的利益。但是，侵权责任无论是以诉讼形式还是和解协议方式解决，都给受害人获得赔偿设置了重重困难。由于事故问题加剧和侵权责任制度的自身缺陷，侵权责任在赔偿受害人的局限方面暴露得越来越明显[7]。
1责任人(医院)赔偿能力的有限性
侵权责任是用责任人的财产弥补受害人的损害，这种个体责任体制会使受害人缺乏充分的财产保障，使受害人的损失可能得不到补偿。事实上，为更好的保护患者的权益，侵权责任在医疗诉讼中已经有所扩张(如举证责任的倒置、赔偿数额的增加和赔偿范围的扩张等)，但是作为赔偿主体的医院赔偿能力有限，不可能在所有的场合满足任何受害人的赔偿请求，从而可能出现无力赔偿的现象;对于巨额赔偿，医院也难以承受，即使承受，作为社会福利提供者的医院也将陷入承重的债务而不能自拔，从而最终影响社会福利和公众利益。对此，责任保险可以在一定程度上缓解上述矛盾。通过责任保险，医院将自身的赔偿责任转移到保险公司，由保险公司赔偿患者的损失，而保险公司财力雄厚，一般不会出现无力支付的保险赔付。所以，医疗责任保险实际上强化了侵权责任的赔偿功能，从而达到保护患者利益之目的。
2、医疗侵权诉讼的高成本性
医患关系中，尽管医患双方法律地位是平等的，但医院拥有患者所无法比拟的经济实力、信息、专业知识和人才，作为个体的患者是无法和一个强大的机构相抗衡，因而在医疗诉讼中患者始终是处于不利地位，这也就意味着患者要胜诉得付出巨大的代价。
由于经费和人员有限，法院对与日俱增的案件疲于应付，一个案件要等到很久才能处理，即便进入审理程序，冗长的诉讼程序、复杂的调查辩论、反复的委托鉴定，也常使案件久拖不决。对于受害人及其家属而言医疗事故简直就是一场灾难，不仅身心憔悴，而且经济上也遭受沉重打击。沉重的医疗费用、高昂的诉讼支出使患者的处境雪上加霜，诉讼过程中的紧张和压力以及漫长的等待使患者及其家属遭受事故之外更多的痛苦和折磨。面对诉讼的高昂代价和付出，众多患者只能放弃诉讼的解决方式而寻求其他替代解决方法。于是医患双方一旦发生纠纷，作为弱势方的患者由于对通过合法途径解决纠纷缺乏合理期待，往往会采取一些极端手段如到医院闹事、甚至殴打医生，以期通过此种方式给医院施加压力而使问题得到解决。
对于上述问题，医疗责任保险通过赋予第三人(患者)对保险公司的直接请求权可以在一定程度上缓解患者在请求赔偿方面的障碍。只要医院的医疗侵害行为构成医疗事故且符合保险合同约定的保险事故，保险人就应该向患者支付损害赔偿金。即使在诉讼中，法官也越来越积极的看待责任保险的作用，把它看作是受害人获得赔偿的保障[8];甚至侵害人是否购买责任保险成为法官确定损害赔偿金的因素之一。可见，责任保险的存在降低了患者获取损害赔偿的成本，也增强了其通过诉讼解决争议的信心。
三、医疗责任保险的潜在缺陷及其弥补
侵权责任是以责令责任人支付侵权赔偿的方式威慑行为人，使之采取更为
谨慎的行动，从而达到预防事故发生之作用。医院为避免承担损害赔偿责任必然会采取诸如加强内部管理措施、提高医疗技术水平等措施以减少和避免医疗事故的发生。但是，医疗责任保险制度的存在却在某种程度上减损这种预防损害之作用。因为，责任保险的利用，使加害人的赔偿责任由保险公司承担，行为结果对加害人而言，仅仅意味着增加一点保险费的支出，而且对被保险人而言这笔费用不论事故发生与否都要支出，因而也不会把它看作责任压力。加害人对自己的侵权行为不承担后果，侵权责任的道德评价和警示教育作用也就失去了依托。具体而言，如果医院购买了医疗责任保险，医生和医院因赔偿压力的减轻，可能就不会去努力避免医疗事故的发生，从而产生一定的道德风险。
对于医疗责任保险可能产生负面作用确实应该引起我们的注意，这涉及到该制度的实际运行效果，因此，有必要建立相应的制度减少其潜在的不利影响。同时我们也不应夸大这种负面作用而对其不信任甚至予以排坼。对于医疗责任保险可能引发的道德风险我们应如此认识和解决：
首先，侵权责任的预防作用也并不是我们想象中那样大，尤为特殊的是医疗风险是客观存在的，即使医生再为谨慎也不能完全避免医疗事故的发生。而且过高的侵权损害赔偿会导致过度防范行为的出现，如医疗领域内出现的预防性医疗和保守治疗等，这从根本上并不利于保护患者的利益。
其次，事实和经验也表明侵权责任只是整个事故预防体系中的一个因素。还有许多其他机制起着更为主要的预防事故的作用，其中既包括道德规范、对个人的安全考虑和经济压力等非法律因素，也包括刑事制裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我们不能忽视职业道德在医疗事故预防中的作用。医生、律师、会计师等专业领域的职业荣誉感和价值认同感是远远高于其他职业的。对医生而言，他们最担心的就是其执业形象和名誉被毁坏荣誉，而医疗事故的发生对一个医生的执业形象和社会评价的影响将是致命的。因此，医生一般都会倍加珍惜自身的职业荣誉和社会形象，而最基本就是要尽可能的避免医疗事故的发生。可以说，加强医生的职业道德建设是防止医生的道德风险的根本手段。
最后，责任保险制度本身还能起到预防事故发生的作用，如保险公司可以将保险费与肇事记录相连接，依肇事率来确定保险费率，即保险公司可以依据医院或医生的事故发生率来确定其投保费率，以促使被保险人提高注意义务减少事故的发生。
因此，只要建立相应的机制减少和遏制医疗责任保险在运行过程中可能带来的弊端，该制度的优越性还是会充分体现出来。
四、结论：医疗责任保险与医疗侵权责任的互补性
如前所述，医疗责任保险使医疗侵权责任的赔偿功能倍增，这当然十分有利于保护患者的权益和实现侵权行为法的补偿功能。但是，责任保险不可能替代医疗侵权责任制度，而对受害人提供全面、有效的赔偿。事实上，两者之间应该是一种相互依存的互补关系。
首先，医疗责任保险与侵权责任在功能上互补互促、彼此影响。一方面，医疗侵权诉讼的持续攀升、赔偿范围的扩张和赔偿数额的增长，我们有必要建立医疗责任保险制度以分散和化解医院的赔偿责任。同时，侵权责任在医疗诉讼中的扩张，也致使医院无力承担巨额的赔偿，从而导致受害人的赔偿请求无法实现的局面，这些侵权责任制度所不能解决的赔偿问题，责任保险可以发挥其应有的作用，以弥补民事赔偿的机能之不足——即通过责任保险赋予受害人直接从保险人处获得赔偿的权利。 另一方面，医疗责任保险制度的利用，使得加害人不致因为负担较重的民事赔偿责任而受影响，从而为侵权责任制度在医疗纠纷中的发展变化创造条件。如进一步推动侵权责任的赔偿范围和数额在医疗侵权诉讼的扩张和增长，促使医疗侵权诉讼朝着更有利于救济受害人的方向发展。
其次，医疗责任保险的赔偿不能够取代医疗机构的侵权损害赔偿责任，保险公司对受害人的给付 仅以保险单约定的保险金额或赔偿限额为限。如果医疗行为对患者的造成的损害超过约定的保险金额，应医院对超过部分的责任仍然由自己来承担。在责任保险市场，保险公司以盈利为目的，不可能承担起填补加害人致人损害的全部赔偿责任。而且，保险公司因为民事责任的急剧扩张而面临巨额赔偿的压力，会采取限制责任范围的有效步骤，如拒绝承保等，以降低自己的风险。
最后，医疗责任保险不能脱离侵权责任而独立存在，其成立是建立在侵权责任基础之上的。医疗责任保险是以医院或医生对患者负有赔偿责任为前提的，如果医院的医疗损害赔偿责任不成立，保险人自不存在支付保险金的理由。虽然在一些社会里出现了医疗责任保险、交通事故责任保险、产品责任保险等责任保险，但是对受害人的补偿不可能撇开侵权行为法而单独适用责任保险合同。认定侵权责任之构成、确定实际损害的范围仍然需要借助侵权行为法，而保险合同不过在责任的最终分担(由保险公司负担)方面起到一定作用
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