负责人：XXX。
1.请求依法判决被告李XX支付原告医疗费XX元、护理费XX元、住院伙食补助费XX元、营养费XX元、误工费XX元、被扶养人生活费XX元、残疾赔偿金XX元、精神损害抚慰金XX元、交通费XX元、维修费XX元、鉴定费XX元、后续医疗费用XX元，共计XX元；
2.请求依法判决被告XX保险股份有限公司XX市分公司对上述费用在交强险和商业险承保范围内承担赔付责任，并在交通事故第三者强制责任保险限额中优先赔付精神损害抚慰金。
3.本案诉讼费由被告XX、XX保险股份有限公司XX市分公司承担。
XX年XX月XX日，被告李XX驾驶车牌号为XX小型轿车，在XX路与XX路交叉口行驶时，因操作不慎碰撞到驾驶电动自行车的XX，致原告XX受伤、车辆受损的交通事故。原告随后被送往XX医院住院治疗，原告被诊断为XX骨折、XX。
经XX交通警察支队XX大队对本次事故进行认定，被告李XX对此次交通事故负全部责任，原告无责任。XX保险股份有限公司XX市分公司作为肇事车辆XX小型轿车的承保人，应在交强险和商业险责任限额范围内承担赔偿责任。XX年XX月XX日，经XX司法鉴定中心鉴定，原告XX被评定为XX级伤残；误工期为XX天、护理期为XX天、营养期为XX天、后续治疗费用为XX元。
现因原、被告未能就该事故的相关赔偿达成一致，为了维护原告的合法权利，原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规，特向贵院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。
此致
XXX区/县人民法院
具状人：
年 月 日
证据一：驾驶证、行驶证、企业信用信息查询单
证明目的：被告主体适格。
证据二：交强险和商业险保险单
证明目的：肇事车辆发生交通事故时在XX保险股份有限公司XX市分公司分别投保了交强险和商业险。
证据三：道路交通事故认定书
证明目的：被告李XX对此次交通事故负全部责任。
证据四：门诊病历、出院记录、医疗费发票
证明目的：原告因此次交通事故住院治疗情况和支出的医疗费用。
证据五：司法鉴定意见书
证明目的：原告XX被评定为XX级伤残；误工期为XX天、护理期为XX天、营养期为XX天、后续治疗费用为XX元。
证据六:工作证明、劳动合同、社保记录、工资转账记录
证明目的：原告从事XX工作，月工资为XX元。
证据七：收款收据、交通费发票
证明目的：原告此次交通事故支出的交通费用。
证据八：维修工单、维修费用发票
证明目的：原告维修电动车支出的费用。
证据九：鉴定费发票
证明目的：原告因此次鉴定支出的费用。
证据提交人：
年 月 日
以上为交通事故常见类型的模板，请结合自身情况使用，诉状后最好附计算清单。具体赔偿的计算标准各省市均不同，如有不明白之处，可私信咨询。
劳动仲裁 上诉状？劳动仲裁上诉状范文
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