工伤保险待遇申请表范本（个人工伤认定申请表样本）

申请人：XXX，男，汉族，XXX年XX月XX日出生，住XXX，身份证号码XxX

被申请人：XXX公司，住所XXX，统一社会信用代码XXX

法定代表人：XXXX，该公司经理

请求事项

1、请求裁决解除申请人与申请人之间的劳动合同(劳动关系)。

2、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期间工资待遇、护理费、一次性伤残就业补助金合计 元。

3、请求裁决被申请人向社会保险机构为申请人申领一次性工伤医疗补助金，并及时将该项待遇足额支付申请人。

事实与理由

申请人于 年 月份到被申请人处工作，均定月工资4000元。年月日，申请人在工作中受伤，住院XX天，住院期间，被申请人没有派人护理。XXxX年XX月XX日 XX市人力资源和社会保障局受理被申请人工伤认定申请，于XX年XX月XX日作出冀伤险认决字【XxXx】XXXX号《认定工伤决定书》，认定申请人受到的事故伤害为工伤。XxXX年ⅹ月ⅹ日，XX市劳动能力鉴定委员会作出ⅹ劳鉴XX年XXXX号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人的伤残为“十级伤残”。

申请人因工伤致残，被申请人不支付申请人相关工伤保险待遇，故此申请贵委裁决解除与被申请人之间的劳动合同(劳动关系)，并裁决被申请人支付申请人相关工伤保险待遇，裁决被申请人向社会保险机构为申请人申领一次性工伤医疗补助金，并及时该项待遇足额支付申请人。

此 致

XX劳动人事争议调解仲裁委员会

申请人：

XXXX年XX月XX日

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