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生育保险如何报销（单位生育险报销流程）

法律知识学习
2023-01-24 19:20:01
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广州律师

生育保险是通过国家立法，在职业妇女因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。

生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，用于保障女职工产假期间的基本生活需要；二是生育医疗待遇，用于保障女职工怀孕、分娩期间以及实施节育手术时的基本医疗保健需要。

一：生育保险基金支付范围

1、女职工产假生育津贴；

2、计划生育手术休假津贴；

3、女职工生育医疗费用；

4、计划生育手术医疗费用；

5、女职工计划内妊娠自然流产医疗费用；也就是说不符合生育政策的流产不在我们的报销范围之内。

6、法律、法规规定的其他情形。

二：享受的条件：

1、所属用人单位依照本办法参加生育保险并依法为职工缴纳生育保险费的；

2、符合国家及地方人口与计划生育有关规定生育或者实施计划生育手术的；

3、参保职工发生生育医疗费时所属用人单位已为其缴纳生育保险费但不足12个月的，待缴费满12个月后，再计发生育医疗费、生育津贴等相关待遇。

三：女职工产假生育津贴和计划生育手术休假津贴

生育津贴是职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，对已经参加生育保险的，按照职工所在用人单位上年度职工缴费月平均工资的标准计发。职工在领取生育津贴期间，用人单位可以不支付工资。对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。

具体算法是:

生育津贴=用人单位上年度职工月平均工资/30*产假天数

用人单位上年度职工月平均工资：社保局会根据用人单位上年度所有职工缴费基数总和除以职工总人数算出上年度月平均工资。

产假天数：女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；晚育的，增加产假30天。生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假（依据2012年的新劳动法）。

为了增加女职工生育福利，各地方都有出台政策增加产假天数，具体要咨询当地社保机构。例如新疆维吾尔自治区2017年7月28日出台《关于调整生育保险津贴享受天数的通知》调整了相应的生育保险津贴享受时间，即：符合自治区人口与计划生育条例规定生育的，享受158天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的津贴，决定之前休产假，至执行日还未休满假期的，按《决定》规定的产假天数享受生育津贴，已休满的，按原规定执行。享受生育津贴的天数从生育时间起算。

四：女职工生育医疗费用和计划生育手术医疗费用。各地报销办法差不多，但是报销金额不一样。我详细讲一下我工作的地方新疆生产建设兵团的生育报销政策。

1、生育的医疗费用：产前检查1000元；顺产3000元；剖宫产5000元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加500元。

2、计划生育的医疗费用：放置宫内节育器200元；摘取宫内节育器150元；环情监测（透视）100元；人工流产（4个月以下）住院/门诊800/400元；药物流产住院/门诊600/300元；中期引产（4-7个月）1600元；7个月以上医疗费用比照生育费用（即引产按顺产费用报销，剖）。输卵管结扎及复通、输精管结扎及复通等据实结算。

3、生育并发症及妊娠期间发生的特殊医疗费用，必须有定点医疗机构的医学诊断证明，报基层社保所或单位备案、社保中心审核后，据实结算。

4、女职工在生育期间（含妊娠期、分娩期、产褥期）因生育原因并发、引发、诱发其他疾病需住院治疗的，医疗费用符合兵团生育、基本医疗保险三个目录范围的，低于定额的按定额，高于定额，按照超出部分90%的比例在生育保险基金列支。女职工因计划生育手术并发、引发、诱发其他疾病需住院治疗的，参照上述办法。

生育并发症（26种）：妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、妊娠剧吐、胎儿窘迫、死胎、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、羊水过多、羊水过少、先兆流产、先兆早产、妊娠期急性脂肪肝、母婴血型不合、产后出血、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血(DIC)、羊膜腔内感染、产褥感染、晚期产后出血、产褥期抑郁症、产后尿潴留。

5、女职工行剖宫产术，同一切口进行其他疾病手术的，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等的手术费用及相关病理检查费用，符合兵团生育、基本医疗保险三个目录范围的，低于定额的按定额，高于定额，按超出部分全额在生育保险基金列支。

6、女职工因生育引起疾病死亡，属于非责任事故的，提交卫生行政等相关部门证明材料后，可从生育保险基金中给予一次性经济补偿8000元。

生育报销需提供资料有包括出院证、疾病诊断证明、医疗费结算发票、费用结算明细清单（以上项目需提供原件）、计生部门的准生证、婴儿出生医学证明或死亡证明、加盖医院公章的病历首页、生育本人和参保人身份证、参保本人农业银行卡或邮储银行卡（以上项目需提供复印件）、生育二孩的须另提供户口本全本复印件。

计划生育需提供的资料包括计划生育部门证明、定点医疗机构的有效发票、费用明细清单、医学诊断证明（以上项目需提供原件）、参保人身份证复印件、农业银行卡或邮储银行卡复印件。

生育并发症资料参照生育资料。

7、生育二孩补贴。生育二孩（不含领养子女）的家庭给予产前检查1万元的补贴。

8、再生育服务保障。采取长效避孕措施的夫妻，在师市指定的计划生育技术服务机构、医疗保健机构施行取出宫内节育器、输精（卵）管复通等终止避孕措施手术并成功生育者，手术费用由生育保险基金支付。

以上规定的补贴政策享受范围为，师市机关、直属单位：夫妇双方或一方为职工或长期从业人员，并依法缴纳生育保险的可以享受；团场：新生儿需在师市落户，同时夫妇双方或一方为师市户籍人口，在师市单位工作，并依法缴纳生育保险的可以享受

注意重点：有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：

1、职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的医疗费用；

2、各种不育（孕）症、性功能障碍等人工辅助生殖技术诊疗项目发生的医疗费用；

3、违反国家及自治区、兵团计划生育规定生育的医疗费用；

4、不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用；

5、按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的生育医疗费用；

6、按照国家及自治区、兵团规定的其他生育保险基金不予支付的费用。

五：生育保险备案登记制度

实行生育保险备案登记制度，不再设定生育保险定点医疗机构。参保女职工可以在统筹区范围内，一切正规有资质的公立、民营和私立的综合医院、专科医院、妇幼保健站等医疗机构中自主选定；出统筹区生育的，必须选定公立二级及以上正规有资质的医疗机构，并需经经办机构批准或提供二级及以上医院开具的转上级医院转院证明。所有生育的都需要填《生育保险待遇申报表》。