摘要：
医疗责任保险是降低和分散医疗职业风险的重要途径。我国医疗责任保险尚处于起步阶段，发展还十分不成熟，且面临较多的发展障碍和存在比较突出的问题。本文对该问题进行深入分析，并就我国医疗责任保险的发展提出若干建议和发展对策。
关键词：医疗责任保险、风险、对策
医疗责任保险是降低和分散医疗职业风险的重要途径，其对于减轻医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷的发生，维护患者利益方面都具有重要意义。尽管国内多数保险公司都推出了医疗责任保险这一险种，但该保险产品在运行过程中仍存在不少问题，从而制约了其健康发展。
一、我国医疗责任保险的运行现状
由于经济发展水平、法律制度欠缺、保险意识薄弱、需求不足等因素的影响，我国医疗责任保险的起步相对于其它财产责任保险要晚得多。早在上世纪80年代末，个别地区开办了地方性的医疗责任保险①，但由于受各种因素的发展，此种险种发展一直十分缓慢。直到2000 年1月，中国人民保险公司开始在全国范围内推出医疗责任保险，此后，平安、太平洋等保险公司等也先后开办了此项保险业务。由于对医疗责任保险的市场及法律环境缺乏深入认识，不少
保险公司对医疗责任保险持慎重的态度，并没有在市场大力推广，而是采取密切关注市场动向、收集市场信息、谨慎试办业务的相对保守策略，从而制约了医疗责任保险的普遍推广。而且，由于受各地的市场状况、当地政府的政策和保险公司经营策略的影响，各地区医疗责任保险的发展差异较大，各保险公司在不同地区的业务状况参差不一。如在北京市有10家财产保险公司，只有人保和太平两家分公司开展了医疗责任保险。人保北京分公司和太平北京分公司分别于2000年和2003年8月起开办医疗责任保险，但业务规模普遍不大，且经营状况并不容乐观，如，2002年前人保北京分公司曾有多家支公司开办该业务，共承保16家医院。到2004年则只有一家支公司开办此业务，承保医院下降至4家;太平北京分公司到2004年5月承保医院15家，累计实现保费342.5万元，已决赔偿案件4起，已决赔偿12.96万元，未决赔款25万元②。而在医疗责任保险发展最为迅速的上海市，在卫生行政部门的积极推动下，医疗责任保险从2002年就开始全面启动，人保上海分公司承保了上海近500家医疗机构的医疗事故责任保险，几乎涵盖了所有的公立医院和城镇医保定点医院。2003年，在引入竞争机制的情况下，太平洋保险上海分公司也推出了自己的医疗责任险产品，但人保上海分公司仍保持了95%以上的市场占有率③。
尽管医疗责任保险已在各地陆续推出，但是医院对起反映普遍比较冷淡，投保的积极性并不是很高，很多医院仍处于观望的状态。如，据北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家，2003年投保医疗责任险的医院不足20家，部分医疗机构的赔案和赔付率都很高。目前，大多数投保医院都是医疗纠纷较多或因医疗纠纷引发赔偿负担较重的医疗机构，或者有选择性对风险较大科室如外科、妇产科等投保，从而存在较为严重的逆向选择行为，而保险公司目前的保险产品并未能根据科室不同、手术类型不同差别收费，对于客户的逆选择行为往往难以避免，从而增加了医疗责任保险的经营风险。
总体上而言，我国医疗责任保险尚处于起步阶段，发展还十分不成熟，且面临较多的发展障碍和存在比较突出的问题。但是，随着经验的积累、观念的转变、公民权利意识的增长、法律制度的健全，医疗责任保险仍然具有十分广阔的发展前景。
二、我国医疗责任保险发展过程中存在的问题和障碍
(一)医疗责任保险市场的需求不足，从根本上制约了医疗责任保险的发展
作为责任保险的一种，医疗责任保险在国外已发展十分成熟，且医生和医疗机构投保十分普遍，在美国执业医生必须事先购买责任保险，否则无法执业。在我国，医疗责任保险并没有受到医院和医生的热捧，甚至在《医疗事故处理条例》颁布后也没有出现预想中的投保热潮。目前，制约医院保险需求的因素比较复杂，具体分析如下：
1、在诉讼中医院处于优势地位，败诉概率小，赔偿金额少，风险可自担
医学的复杂性和专业性使医患之间处于严重的信息不对称状态，医院和医生拥有自己的专业知识，在诊疗过程中处于主导地位，并控制与治疗相关的病历资料等书证、物证，作为外行的患者往往处于弱势地位，很难证明医院或医生诊疗过程中是否存在过错。即使是在实行举证责任倒置的情况下，患者在诉讼中的地位并没有根本上得以改变，在医院提出抗辩理由的情况下，患者仍然得证明其理由不成立，这仍然面临着专业知识和信息的壁垒。正因为医疗的高度专业性和技术性，在医疗责任的认定过程中，法院不得不高度依赖专家的意见，即对于诉讼过程中的专门性问题委托专家予以鉴定。尽管《医疗事故处理条例》对原有的鉴定体制进行改革，鉴定机构由卫生行政部门设置的“医疗事故鉴定委员会”改为医学会组织鉴定，并优化了鉴定程序，进一步增强了鉴定的科学性和公正性。但是，医学的专门性决定了医疗事故的鉴定不可能摆脱同行鉴定的弊端。在发生医疗纠纷后，只要不存在很明显的过错，很少会被鉴定构成医疗事故。在调查中，我们发现医院对此还是比较乐观，认为现有的鉴定体制对医院还是比较有利，所以也不怕患者提出医疗事故鉴定。
尽管《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故损害赔偿的范围，在第50条中明确的规定了包括精神损害赔偿在内的11种赔偿项目和计算标准，从而在很大程度上加重了医院的损害赔偿责任。但是，考虑到各地的经济发展水平、医院的赔偿能力和案件的具体情况，在司法实践中很少有法院作出高额的损害赔偿判决，判决金额普遍不是很高。在这种情况下，部分医院认为在发生医疗事故可能性不大和赔偿数额不高的情况下，也就没必要购买医疗责任保险，万一发生了医疗事故医院在一般情况下也能承受得起。
2、医院和医生的风险防范意识不高，对医疗责任保险的重要性缺乏认识
在调查中，我们发现不少医院对自己的技术水平比较自信，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，即使出现医疗纠纷被判定为医疗事故的可能性也比较小，因而没有必要花这笔冤枉钱。尽管多数医院开始认识到医疗责任保险是分散医疗损害赔偿风险的趋势，但仍处于观望态度。而医生对医疗责任保险的认识则更加不容乐观。在调查中我们发现，尽管不少地区的保险公司已开发出医疗责任保险，但仍有过半数的医生对其并不十分了解，而且级别越低的医院和医生越对医疗责任保险不甚了解。这种现象对于医疗责任保险的发展十分不利。因此，还必须加大宣传，提高医院和医生的风险和保险意识。
3、对医疗责任保险的作用期望太高，缺乏正确认识
目前，医院购买医疗责任保险目的除了期望转嫁经济赔偿责任的之外，另外一个非常重要的目的是希望将大量医疗纠纷处理事务转移给保险公司，从而使医院从无止尽的医疗纠纷中摆脱出来，使医院有更多的精力投入到日常经营管理、医疗业务和医学研究中去，从而达到降低医疗机构处理医患纠纷的行政成本，提高医院的经营管理效益的目的。这反映了目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求，不是简单的转移风险，而是转移麻烦：最好保险公司从患者或其家属提出索赔起就能完全介入，代替医院去和患者或其家属协商、尽快解决纠纷①。然而目前医疗责任保险所能起到的作用与医院的期望还存在较大差距，尤其是保险公司还不具备处理医疗纠纷的能力，在发生医疗纠纷之后纠纷的解决问题仍然是医院十分头疼的问题。其中原因在于：首先，保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效的介入到纠纷解决中去，承担起与患者直接交涉的作用;其次，患者对保险公司持不信任态度，也不愿意和保险公司交涉，认为导致医疗损害的是医院，找医院更加塌实。另外，也有医院认为购买了保险就相当于进了保险箱，可以转嫁在医疗活动中发生的一切赔偿，殊不知保险公司只承担医疗机构依法承担的赔偿责任，对于保险范围和赔偿限额以外的费用仍由保险人自行承担。
事实上医疗责任保险自身的局限性决定了其功能的相对有限性，其不可能解决医疗纠纷过程中的全部问题，尤其是在化解决医疗职业风险方面，责任保险仅仅是其中的一项制度，我们不能期待一个保险就能解决全部的问题，而问题的解决还有赖于其他配套制度的建立②。因此，对于医院和医生而言，应对医疗责任保险有一个正确的认识，尤其是在不成熟的阶段。
正是因为以上因素的相互影响，医院对医疗责任保险的投保并不十分积极，从而导致医疗责任保险市场需求的不足，并在根本上制约了该险种的发展。
(二)医疗责任保险自身还不够完善，满足不了医院的实际需求。
医疗责任保险在我国还处于起步阶段，发展历史较短，在产品的经营方面缺乏经验数据的积累，因而不可避免的存在诸多的不足。一是保险产品单一，多数保险公司的医疗责任保险只承保医务人员在诊疗护理活动中，因过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。对于医疗意外所产生的损害赔偿以及对于医疗场所发生的其他损害如被保险人(医院)营业场所之建筑物、电梯、仪器或其它设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成的损失，一般都不在承保范围内③。从而导致责任保险的承保范围有限，不能满足医院对责任保险多元化的需要;二是保险费率偏高，且厘定标准不够科学。由于医疗责任保险发展历史较短，无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的历史数据资料积累，加上目前保险公司缺乏非寿险精算人才，致使市场上产品的费率厘定还停留在经验费率，仅根据医院床位、医务人员数量收取保费，不能完全根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率。保险公司从经营的安全性、稳健性角度出发，厘定偏高保险费率，从而挫伤了医院投保的积极性;三是赔偿限额低。一般医疗责任赔偿限额每人30万元左右，累计赔偿最高限额为300万元。由于承保医疗机构数量少，加之医院的逆向选择行为，保险公司为保证经营的稳健性，也不愿意降低保险费率和提高责任限额;四是责任期限短。目前医疗责任保险的责任期限为一年，实行期内索赔制，在条款中有关追溯期的规定不明确，且与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距。根据《民法通则》规定民事权利的诉讼时效期间为二年，权利保护期从被侵害之日起不超过二十年。由此可见现行医疗责任险不能充分满足医疗机构转嫁潜在风险的需要;五是附加服务价值低。医疗机构希望在转嫁经济赔偿责任的同时，将医疗纠纷的协调处理事务工作也转移出去，因而对于保险公司来说意味着不仅要承担医疗机构的医疗责任风险，还要协助医疗机构调解医患纠纷，避免双方矛盾激化，妥善处理好双方的利益，同时还要协助医疗机构做好风险的防范工作。由于经营管理能力低，专业技术人才缺乏，目前保险公司还不具备独立处理医疗纠纷的能力，目前还主要是通过委托医疗纠纷处理机构协助承办医疗机构的投保及医疗纠纷的协调事务①。
(三)法律制度的不完善，加重了医疗责任保险的经营风险，从而影响保险公司经营的积极性。
目前，理论和司法实践中对医疗纠纷案件的法律适用存在分歧，如果适用《医疗事故处理条例》，根据该《条例》第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，从而将非医疗事故的损害排除在赔偿范围之外;如果适用《民法通则》和《合同法》的规定，则意味着只要是由于医方过失导致患者损害的都应承担损害赔偿责任。同时，在赔偿标准方面，《医疗事故处理条例》中有关赔偿标准与最高人民法院公布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》存在差异，且后者的赔偿标准更高，法院在审理医疗纠纷案件过程中适用何种标准会影响到医疗损害赔偿的金额。另外，对于医疗事故的鉴定，有的法院将医学会的鉴定结论作为判决的唯一依据，而要的法院也同时采纳司法鉴定结果，而不同鉴定机关所做鉴定结果往往不一致，这也增加了医疗责任的不确定性。医疗责任及其赔偿范围的不确定性使保险公司承担的风险增大。因为在医疗责任保险经营中“责任的认定”对其稳定、健康发展至关重要，责任性质认定不清则会导致应承担的责任放大或缩减，既不利于保险公司经营稳定，同时也不利于保障被保险人利益，影响投保人的积极性。面临经营中存在的制度风险，各保险公司在医疗责任的经营采取审慎保守的发展策略，从而影响了医疗责任保险的推广和迅速发展。
三、发展医疗责任保险的若干对策和建议
近年来医患矛盾日益尖锐，医患关系和医疗纠纷问题也成为社会关注的焦点，如处理不当，将导致矛盾的激化，影响社会的安定，也不利于医疗事业的健康发展。在此背景下，建立符合我国国情的医疗责任保险制度显得十分紧迫。应该说，我国目前已具备开办医疗责任保险的基本条件，在条件成熟的情况下，采取积极措施推进医疗责任保险的健康快速发展应成为今后政策之取向。针对医疗责任保险发展过程中存在的问题，为积极推动医疗责任保险的发展，应采取相应的应对措施。
(一)政府部门应制订推动医疗责任保险发展的政策和配套措施，为医疗责任保险的发展创造良好的政策环境
在医院和医生对医疗责任认识不足、投保积极性不高的情况下，仅仅依靠市场自发力量还不足以推动医疗责任险的快速发展。在医疗责任保险发展的初级阶段，利用行政力量推动其发展是必不可少的措施，尤其是利用卫生行政主管部门的权威性和和指导性，医疗机构更加容易接受医疗责任保险，而医疗机构一旦通过医疗责任险转移了风险，有效解决了医疗纠纷，则会把投保医疗责任险转化为自觉的行动。因此，政府部门应制订推动医疗责任保险发展的政策，采取措施引导医疗责任保险的发展，以培育和发展医疗责任保险市场。
(二)健全医疗法律制度，为医疗责任保险的发展创造良好的法律环境
目前，我国医疗纠纷处理的法律制度还十分不完善，尤其是《医疗事故处理条例》、《民法通则》以及最高人民法院的有关司法解释在处理医疗纠纷方面的规定不一致，导致法院在审理案件过程中因适用不同的法律依据而导致责任范围和赔偿金额存在较大的差异，从而增加了医疗责任保险运行中的不确定性。法律制度的不完善束缚了医疗责任保险的发展，使保险公司对法律的确定性缺乏必要的预期，从而对医疗责任保险业务持谨慎的态度。由于在短期内也不可能对《医疗事故处理条例》进行修改，或制订专门的医疗民事侵权的特别法，可行的办法是由最高人民法院出台关于医疗事故处理法律适用的司法解释，明确医疗纠纷的法律适用问题，从而避免目前法律混乱的现状;或者通过制定《医疗事故处理条例实施细则》或地方性的实施办法，对于《医疗事故处理条例》的适用范围与《民法》的衔接上予以明确，如对于《医疗事故处理条例》限定的医疗事故之外的医疗过失行为可适用《民法通则》的规定予以处理，从而避免通过选择法律适用造成保险理赔的标准和结果不一样。
(三)进一步推进医疗责任保险产品的创新，不断推出符合市场需要的产品和服务
推出符合市场需要的产品是医疗责任保险得以发展的前提条件。当前，医疗责任保险仍存在诸多不足之处。对此，保险公司应根据实际情况予以更新和完善。一是加快产品的更新换代，适时推出新的保险产品，以弥补目前医疗责任保险产品单一而无法满足市场需要的局限性;二是适当提高赔偿限额，使责任保险更能发挥风险分散的功能，使被保险人得到更充分的保障。目前医疗责任保险的赔偿限额偏低，无法从根本上转嫁医院的赔偿风险。因此，有必要根据实际情况适当调整责任限额;三是促使保费厘定的合理化。应根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率，改变目前较为粗放的费率厘定方法。针对费率偏高的状况，保险公司应适当降低保险费率;四是扩大被保险人的范围，将医师作为被保险人。目前，医疗责任保险的保险对象仅限于医疗机构，从而导致保险面不够全面，因而有必要将医生纳入责任保险的范围;五是应赋予受害人向保险人的直接请求权。医疗责任保险为第三人保险,其最终目的是保护第三人利益,因此很多国家的保险立法规定:受害第三人有权直接向责任保险人请求赔偿。如美国威斯康星州保险法规定:“承保因过失致人损害的责任保险人,以保险单约定的保险金额为限,对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任,不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”如此规定方能真正发挥责任保险保护第三人的主要功能①。
(四)加强对医疗责任保险的宣传，增强医院和医务人员的保险意识
在医疗实践中，不少医生对医疗责任保险缺乏了解和认识，甚至有的人根本就不知道医疗责任保险的存在，或者对医疗责任保险的认识存在错误认识，对其持怀疑的态度。因此，有必要加强对医疗责任保险的宣传，只有保险受益人自身认识到责任保险的目的、性质和重要性，才能转变观念，进一步提高风险意识和保险意识。
(五)关于医疗强制责任保险的可行性分析
针对当前自愿投保不积极、医疗责任保险需求不足的现状，不少学者提出来应借鉴美国等西方国家的做法，将医疗责任保险作为强制性保险，规定所有医生都必须投保，以保障医院和医生利益的同时，使患者的损害得到充分的赔偿①。强制责任保险有其优点，尤其是可以充分保护受害人的利益。但是对于该项制度在我国的可行性应具体分析，而不可生搬硬套忽视了我国的医疗体制的特殊性。首先，美国医疗责任保险的保险对象为医生，之所以规定医生必须强制性的购买责任保险的目的，是防止医生因医疗过失导致患者损害时因缺乏赔偿能力，从而导致患者的损害得不到赔偿。因此，强制责任保险的目的是为了通过弥补侵害人赔偿能力不足以达到对受害人的充分救济，防止侵害人以无力赔偿为由逃避损害赔偿责任的承担;而在我国医疗责任保险的对象是医疗机构，相比于个人而言，作为法人的医疗机构其债务的履行能力肯定高于医生个人，一般情况下不会出现无力履行债务的情况，尤其是在目前我国医疗损害赔偿数额不是很高的情况下;医疗机构作为理性人可根据自己的实际情况决定是否购买责任保险以分散自己的赔偿风险;其次，责任保险仅仅一种是风险防范措施或制度，医院作为独立的市场主体，可根据自身情况决定采取哪种风险防范制度，而强制责任保险是采取一刀切的方法要求所有医疗机构都必须购买保险，其效果相当于税收的作用，而忽视了医疗机构的自主性;最后，从我国的医疗纠纷和医疗损害赔偿的现状出发，目前，我国医院的经营风险并没有达到必须通过强制性责任保险才能化解风险的程度。很多医院还是有能力独立承担风险，这也是目前制约医疗责任保险需求的一个因素。因此，目前和今后一段时间内推行强制性医疗责任保险的时机还并不成熟。但在政策和法律上鼓励和引导医院积极投保，为医疗责任保险的发展创造良好的政策和法律环境，则是目前推动医疗责任保险发展的有效途径。
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