为什么规定由医疗机构承担主要举证责任

为什么规定由医疗机构承担主要举证责任

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）第四条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”由此，在医疗事故损害赔偿案件中，如果医疗机构就上述两项侵权构成要件举证不能，将要承担败诉的法律后果。

所谓举证责任，是指当事人对于不能提供证据证明或者所提证据不能充分证明其主张的要件事实存在，而使该要件事实真伪不明的情况下，所应当承担的败诉风险。举证责任既制约着裁判结果，又规制着证据的提出和案件事实的证明过程。在事实真伪不明，而法治社会中法院又不能拒绝作出裁判的情况下，由法院作出负举证责任的一方当事人败诉的裁判，无疑是一个明智的选择。依举证责任对于真伪不明的事实下裁判，要比法官任意自由裁量更为合理和可靠。通过公开、普适性的规则来裁判事实，不仅可以强化当事人的举证意识，回归诉讼风险，也能增强诉讼裁判的可预见性。

《若干规定》生效后，最高人民法院有关人士在接受新华社记者采访时明确表示，设立举证责任倒置原则是根据现行法律原则和举证责任的分配原则而确定，主要是从医患双方举证的难易程度以及举证能力来考虑，因为由医院提供患者病历、手术记录、检查结果和诊断过程，更为简单直接，也较为容易，也考虑了医学的复杂性和专业性。新规则的出台，充分体现了医患平等的司法理念，打破了医院强者优势的传统心理定式，其目的是为了更好地实现法律保护弱者，维护公平的宗旨。由此，各方均认为，对于患者来说这无疑是个利好的消息。

然而，新规则实施后，却又出现了令各方难以置信的尴尬！从举证责任倒置及《医疗事故处理条例》（以下简称为《条例》）实施后，法院受理的医疗纠纷案件的判决结果来看，大部分案件原告败诉！这与实行“谁主张、谁举证”原则时期相比，形成了巨大的反差！

对此现象，笔者认为，除了患方曲解新规则，滥用诉权，缺乏如诉讼时效等基本法律常识，以及缺乏必要的诉讼能力所遭致的必然败诉结果外，医疗机构未能真正尽到举证义务，关于医疗机构如何举证至今又无任何明确规定，新的医疗事故技术鉴定体制中实际存在的一如既往地偏袒医方的现象，均是导致患方败诉率骤然升高的重要因素。

本文中，笔者就医疗机构如何承担不存在医疗过错的举证责任问题，谈以下几点意见和建议。

一、病历资料并非具有全部证明效力

目前，在医疗事故损害赔偿案件中，医疗机构向人民法院提供的主要证据，就是患者的住院病历资料，并以此病历证明自己没有过错。实际上，医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。

关于医院提供的病历证据的证明效力，笔者认为，即便在承认病历内容全部真实的前提下，其也不具有全面的证明价值。对于医疗机构是否进行了某项检查或操作，是否进行了某种药物、手术或其他治疗，是否采取了某项护理措施等等客观性内容，病历证据是具有证明效力的。但是，对于医疗机构所进行的某项检查和操作是否具有适应症，该项检查或操作具有哪些禁忌症，进行检查或操作应遵守哪些操作规程或操作常规，仅凭病历资料记载是不能予以证明的；对于医院所使用的治疗药物的适应症和禁忌症，药物使用正确的方法、途径以及剂量和其他注意事项，所进行的手术或其他治疗方法的适应症和禁忌症，手术方式的选择和正确的手术路径，手术操作的常规具体步骤和应该注意的其他事项，所采取的护理措施是否符合护理规范，仅凭病历资料也是不能予以证明的；而对于医院的诊断结论是否正确，是否存在误诊误治，对于患者病情变化和采取的处置措施等是否合乎诊疗常规，尤其对于医疗机构在手术中误伤或误摘周围重要的组织或器官，是否在体内留有纱布等异物，仅凭病历资料则更是不能予以证明！用医务人员自己记录的病历资料，来证明自己的医疗行为没有任何过错，显然有悖于常理，不合于逻辑，更违反了民事诉讼证据采信的基本原则。

因此，本人认为，病历对于整个案件来说，只能是一个基本的辅助性证据，并不能在任何情况下都能直接证明医院对侵害行为予以否认的主张。医疗机构必须按照严格的标准来进行举证，否则，必将大大有悖于制定新规则的初衷，必将大大损害患者的合法权益，必将大大激化原有的医患矛盾，从而影响社会稳定。

二、医疗纠纷案件的专业性和医疗过错认定的推定性，要求医疗机构必须具有特殊的举证义务

所谓举证责任倒置，是指在特殊类型的诉讼中，将本属于原告承担的举证责任转移给被告，其目的主要在于减轻或者部分免除原告的举证责任，而加重被告的举证责任。对于医疗纠纷案件中院方过错的认定，即按此原则采用推定的办法。如果医疗机构不能证明自己没有过错，对在医疗活动中造成的人身损害的后果就可能要承担赔偿责任。

但是，医疗机构如何才能证明自己没有过错？也就是说，医疗机构需要达到什么样的证明程度，人民法院方能认定医院不存在诊疗护理过错呢？

关于这一点，笔者认为，应追根溯源，落脚于医疗过错的概念和定义。从《条例》第2条关于医疗事故的定义中可以明确看出，所谓医疗过错，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，过失违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。

因此，本人认为，在举证责任倒置的情况下，作为医疗纠纷案件被告的医疗机构，若要证明自己医疗行为中没有患方所认为的过错，必须能举证证明自己的医疗活动符合相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，也就是说医疗机构不能仅凭自己书写的患者的住院病历资料作为全部的证据，更要提供能证明医疗行为合法性的有关医疗卫生法律、行政法规和部门规章的相关规定，以及有关诊疗护理规章制度、操作规程、规范、常规等的载体作为参照系统（以上证据的证明效力有层次之分），供原告对病历资料进行质证以及供人民法院对证据进行认定。只有这样，举证责任倒置的新规则才能真正落到实处，患者受到侵害的权益才能真正得到法律的保护，医疗机构才能真正做到依法行医，国家发布的大量的、不同效力层次的医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章才能真正发挥其应有的规制作用。

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