团体意外险的赔偿范围（2023年工伤死亡赔偿标准）

前某大型保险公司法律责任人及法律合规部负责人，公众号诉责论谈创始人，诉责险一姐，创业中的保险法律人。

序言

保险实践中大量存在的团意险的身故被保险人家属，将团意险的保险金请求权转让给投保单位的现象。

在《保险法司法解释三》出台之前，这类行为属于“民不举官不究”的状态；《保险法司法解释三》出台后，保险金请求权的转让就合法化了。

但是，如果受让单位因保险金请求权的转让行为获利，是否合法，就值得讨论。崔姐近期就看到了这样一个案例，特分享给大家。

导读：

投保团意险的工人死亡，单位向工亡家属支付了工伤保险待遇15万元，工亡家属将向保险公司索赔的权利转让给了单位。

单位向保险公司索赔40万元保险金遭拒。单位起诉至法院，法院会支持单位的索赔请求吗?

案情回顾

（一）背景

A地产公司发包工程给B工程公司，B工程公司发包劳务给C劳务公司2013年10月，A地产公司在四川某市开发一名叫逸兴花园小区的楼盘项目。因此与B工程公司签订《逸兴花园施工合同》，约定A地产公司将该工程设计图纸及工程量清单范围内的全部内容发包给B工程公司施工。

2013年11月，B工程公司与C劳务公司签订《逸兴花园小区土建劳务承包协议》，约定B工程公司将该工程全部土建项目发包给C劳务公司。

（二）投保情况

B公司向保险公司投保建工团意险2014年1月1日，B公司作为投保人，以施工现场的所有工人和管理人员为被保险人，向L寿险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，每人身故保额40万元，以及附加团体意外伤害医疗保险，每人保额3万元，保险期间2年。

（三）事故情况

C劳务公司职工下班途中发生交通事故死亡杨某、王某琴（女）夫妇二人为C劳务公司职工，在逸兴花园小区工程工地从事钢筋作业。2014年12月某日18时15分许，杨某驾驶摩托车后载王某琴回家。路途中，与刘某驾驶的小客车相撞，造成王某琴当场死亡、杨某受伤的交通事故。后公安局交警队作出《道路交通事故认定书》，认定刘某、杨某分别承担同等责任，王某琴无责任。

（四）赔偿情况

C劳务公司向王某琴家属赔偿工亡待遇15万元获得保险金请求权2015年4月，当地人社局作出《认定工伤决定书》，认定

王某琴的死亡符合《工伤保险条例》第十四条第六项之规定，认定为工伤死亡。因王某琴的工伤待遇纠纷，2016年8月，当地劳动人事争议仲裁委员会作出《仲裁裁决

书》，裁决：C劳务公司应支付王某琴家人因王某琴死亡的待遇共计114623.9元。王某琴家人不服裁决，诉至法院，经法院主持调解，王某琴家人与C劳务公司达成调解协议：C劳务公司向王某琴家人支付王某琴因工死亡的一次性工亡补助金等费用共计15万元；王某琴家人将向保险公司主张团意险保险金的权利，转让给C劳务公司。2017年C劳务公司向保险公司理赔，保险公司拒赔。C劳务公司即将保险公司诉至法院，请求保险公司支付王某琴的身故保险金40万元。

（五）诉讼及审理情况

C劳务公司与保险公司就王某琴的保险金纠纷历经三次诉讼。

一审区法院判决

驳回C劳务公司的全部诉讼请求一审法院认定，

本案的争议焦点在于：本次事故是否属于本案建筑工程团体意外伤害保险的保险责任范围。

法院认为，本案《建筑工程团体意外伤害保险条款》明确约定，保险责任的范围是在本合同保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑工程施工及与建筑工程施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害导致的身故或残疾。对于“指定的生活区域”应认定为施工单位在施工工地设置的生活区，而王某琴下班后搭乘摩托车回家途中发生交通事故身亡，其出事地点距离施工现场10公里左右，显然王某琴的住所不属于保险合同所约定的“指定的生活区域”，故王某琴在事发地发生交通事故身亡不属于《建筑工程团体意外伤害保险条款》所约定的保险责任范围。

故判决：

驳回C劳务公司的全部诉讼请求。C劳务公司不服，提出上诉。

二审中级法院判决

保险公司向C劳务公司支付40万保险金二审法院审理后认为，本案的争议焦点在于：王某琴在下班途中发生因交通事故导致伤害并身故的事故（以下称案涉事故）是否属于案涉保险合同约定的承保事故。法院认为，C劳务公司并未向王某琴提供指定的生活区，王某琴在工地外居住实乃因工作、生活所必需。其以下班为目的从工作地返回居住地，是工作的正常延续，属于收尾性工作，应认定为从事与工作有关的工作。

王某琴在从事与工作有关的工作期间遭受意外伤害并身故的情形符合合同关于“被保险人从事与建筑工程施工相关的工作遭受意外伤害”以及“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故”的约定，属于承保事故。其次，从另一角度讲，案涉合同并未明确何为“从事与建筑工程施工相关的工作”，该内容未以例举的方式加以明确，属概括式约定，结合《工伤保险条例》规定，将“上下班途中”视为从事与建筑工程施工相关的工作更符合法律的规定和合同的本意。

故判决：

保险公司向C劳务公司给付意外身故保险金400000元。保险公司不服二审结果，向高级法院申请再审。

再审高级法院判决

维持一审结果判决驳回C劳务公司的全部诉讼请求高院再审认为，双方的分歧在于以下三点：

（1）王某琴是否为案涉意外伤害团体保险合同的被保险人本案中，C劳务公司为B公司的合法分包单位，王某琴作为该公司员工在案涉工地上工作属实，依法认定其为案涉保险合同被保险人。

（2）保险公司是否为王某琴在下班回家途中遭遇交通事故支付案涉意外伤害保险金本院认为，工伤保险为国家强制实施的替代性社会保障保险，属社会法调整范畴；

人身意外伤害保险为双方经协商后，自愿订立的补充性商业保险，属商法调整范畴，两者为性质完全不同的保险，不能将工伤保险的认定和处理原则直接适用于人身意外伤害保险。

经查，案涉建筑工程团体意外伤害保险第四条记载“在被保险人保险责任期间内，被保险人从事建筑工程施工及与建筑工程施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害的，保险人承担下列保险责任：意外身故保险责任；”根据该约定，劳动者主张保险人承担案涉建筑工程团体意外伤害保险责任，须具备被保险人身份以及不论地点的行为条件或不论行为的地点条件，即要么不论受伤地点，在工作中遭受意外伤害，要么不论因或非因工作原因，在特定地点遭受意外伤害，保险人均应承担约定的保险责任。

本案中，

C劳务公司员工王某琴是在下班回家途中遭遇交通事故死亡，虽认定为工伤，但不符合保险合同约定条件的保险责任。

（3）C劳务公司向保险公司主张案涉保险金的请求权应否得到支持本案中，C劳务公司虽赔偿了王某琴的工伤保险待遇，但因C劳务公司未缴纳工伤保险，C劳务公司为工伤保险待遇的当然支付主体，其在支付工伤保险待遇后，并无任何追偿的权利；且因C劳务公司为最终责任主体，其受让针对自身的工伤保险待遇请求权亦不符合法理。

其次，根据《中华人民共和国建筑法》第48条规定，建工团意险已非强制保险，亦并非减轻用人单位赔偿责任的保险，更多的体现为企业对员工的福利，是劳动者可以因此获得“双重赔偿”，既享受工伤保险待遇，又获得商业保险的赔付，用人单位不因支付了工伤保险待遇，而可以获得对于本属于受伤害劳动者利益的商业保险金请求权。

但本案中，C劳务公司在仅支付15万元，承担了本就应当由其负担的工伤保险待遇后，却利用死者亲属对法律不了解和急于获得赔偿的心态，以受让本该属于劳动者的保险金请求权为由，于本案提起主张保险公司支付40万元保险金的诉讼，即其还试图通过劳动者的工伤死亡事实获利。C劳务公司该谋取不正当诉讼利益的行为违背公序良俗，本院予以谴责。

综上所述，C劳务公司受让及行使案涉保险金请求权均不符合法律规定，且系为不正当利益主张保险公司支付案涉意外伤害保险合同保险金。

判决如下：

撤销中级法院的民事判决；维持区人民法院的民事判决。

案件分析点评

一起事故，历经三审，此案中反映的问题，值得深思。

本案的关键问题，是保险金请求权是否可以转让？如可以转让，受让人是否可以因此获利？

（一）保险金请求权可以依法转让

《保险法司法解释三》第13条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。

根据上述规定，保险金请求权的转让只要不违背禁止性规定，一般都是允许的。在保险实践中，在《保险法司法解释三》出台之前，尤其在建工团意险险种中，身故的被保险人家属将意外险的保险金转让给投保单位的现象一直存在。只要投保单位已经足额赔偿了被保险人家属，保险公司对此是睁一只眼闭一只眼的，只要投保单位的权益转让真实完整，保险公司一般都会予以理赔。而且，很多法院的判决也认定此种转让行为有效。比如：中暑导致死亡，疾病与意外之争《保险法司法解释三》出台后，保险金请求权的转让行为的合法性更是得到了确认。

（二）如何看待受让方的获利行为

虽然保险金请求权转让不存在法律障碍，但是，如果受让方从转让行为中获利，该获利是否合法，就众说纷纭，见仁见智了。有人认为，这是被保险人家属转让自身合法权益的民事行为，只要不存在欺诈等行为，就应有效；也有人认为，此种行为违背了公序良俗，应认定无效。本案中，高级法院就直接以此行为违背公序良俗，不但不予支持，并对此种行为予以谴责。崔老师认为，法不禁止的行为就是合法的行为。但是，确实像本案高级法院的态度一样，此种行为确实违背正常人的良知，应不予提倡。读者们有什么看法和意见，欢迎在文末留言讨论！

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