欠款人姓名:
身份证号码:
本人 确认: 年 月 日至 年 月
日止共欠(收款方姓名) 农民工工资人民币
元(大写: )还款期限
年 月 日前付清。
逾期责任:未按上述期限付清的,每期一日,欠款人同意按逾期金额的万分之五向收款方支付违约金。
欠款人联系方式:
欠款人地址:
(上述地址可作为司法送达地址)
后附:身份证复印件
欠款人:(签名按手印)
签署时间: 年 月 日
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