一、姓名:xxx。
二、性别:男或女。
三、年龄:xx岁。
四、身份证号码。
五、受伤职工联系电话。
六、申请人详细通讯地址:xx省xx市xx区xx办事处xx号。
七、受伤时间:x年x月x日x点x分。
八、受伤部位。
九、工伤认定决定编号。
十、用人单位。
十一、联系人:xxx。
十二、联系电话。
十三、医院诊断结论及治疗情况,目前残疾情况。
十四、申请人签字:xxx(盖章)。
十五、年份:x年x月x日。
十六、用人单位意见:(盖章)。
十七、日期:x年x月x日。
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