讯 （记者 朱阳夏）昨日，卫生部印发的《病历书写基本规范》（以下简称新规）正式实施，2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》同时废止。《新规》对病历书写进行规范，要求最好使用电子病历。同时规定有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。
昨日下午，记者在重医附二院门诊看到，几家科室的医生都使用手写病历，不少患者表示基本上能看懂医生所写的病历。而医生们也称知道这一《新规》在昨日正式执行。
《新规》第一章第六条对病历上的文字做了如下规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”
《新规》还指出书写病历的时间、项目、内容等方面，甚至书写用笔、字迹颜色也有标准。若出现错字，应当用双线划去，注明修改时间，由修改人签名，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，使原记录清楚可辨。
目前，电子病历正在推广中，传统病历本将慢慢被取代。重医附一院、重医附二院、市中山医院等医院表示，他们所有的住院病历采用的都是电子病历的形式，已不存在“天书”问题。
而西南医院、新桥医院，不管是门诊病历，还是住院病历，早已采用电子病历的形式，按照《新规》中指出的，用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
《新规》第三章第二十二条第十六款增加了新的内容———手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
《新规》第10条规定：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
其实早在2002年的《试行规范》中就有类似“医院代签救命”的规定，《新规》规定得更细化。据了解，“家属不在现场”的病人，以车祸、意外伤等最多，作为第三方，医院出于人道主义精神尽力救人，但医院的行为是合情合理却不合法。
因为医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，手术失败极有可能惹来官司。其二，虽然手术成功，但家属一直没来，医院只好承担所有医疗费用。还有，患方可以自己未同意动手术而拒绝交费。
重医附二院相关负责人表示，“救死扶伤是第一，患者如果手术出现意外，其家属要来扯皮，可以申请医疗事故鉴定，如果是医院的错，就会承担，如果是患者本身的伤情缘故，责任就不在医院了。”
法
律界人士认为，如何保证医疗机构愿意代签，同时避免引发不必要的医患纠纷，这需要建立独立的第三方医疗事故鉴定体系。
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